پزشکی مبتنی بر شواهد یعنی چه؟
پاسخ به این پرسش را در ادامه خواهم داد، تا از آن طریق نشان دهم منظور از “خوب‌زیستن یا به‌زیستی مبتنی‌برشواهد” چیست.
قبل از عرضه‌ی آن پاسخ، ابتدا از شما می‌خواهم در آزمون خیالی زیر شرکت کنید.
فرض کنید به بیماری‌ای مانند کووید مبتلا شده‌اید. دو امکان زیر را پیش رو دارید:
یک. به پزشک حاذق و باحوصله‌ای دسترسی دارید که درباره‌ی نحوه‌ی عمل ویروس کرونا در بدن به شما توضیحات کاملی ارائه می‌کند و سپس می‌گوید هیچ داروی کاملاً اختصاصی در درمان کووید وجود ندارد اما او می‌تواند بر اساس تجربه‌ی دو سه سال گذشته‌اش داروهایی تجویز کرده و توصیه‌های مفیدی جهت بهبود شما ارائه کند که اوضاع بدن را تحت کنترل درآورید و سلامت خود را بازیابید.
دو. در همین حین پژوهشی را می‌خوانید که از کشف داروی جدیدی که توانسته اکثریت بیماران مبتلا به کرونا را بهبود بخشد سخن می‌گوید. پژوهش در یکی از معتبرترین ژورنال‌های پزشکی منتشر شده است. دوستی که خود پزشک است به شما می‌گوید اتفاقا به این دارو دسترسی دارد و می‌تواند آن را به شما بدهد. اما بابت پرهیز از تداخل دارویی فقط می‌توانید همین دارو را مصرف کنید و باید توصیه‌های پزشک نخست را نادیده بگیرید.
بنابراین شما فقط یک حق انتخاب دارید. یا باید به سخنان آن پزشک حاذق عمل کنید، یا این داروی جدید را مصرف کنید. کدام را انتخاب می‌کنید؟
الف. به سخنان آن پزشک حاذق عمل می‌کنم و از داروی جدید صرف‌نظر می‌کنم.
ب. داروی جدید را مصرف می‌کنم و سخنان آن پزشک حاذق را ندیده می‌گیرم.
اگر از منظر پزشکی مبتنی بر شواهد، که طی۳۰ سال گذشته به پارادایم رایج پزشکی در کشورهای توسعه‌یافته تبدیل شده است، بخواهیم به این نظرسنجی پاسخ دهیم، بر خلاف شهود بیش از نیمی از پاسخ‌دهندگان آزمون بالا، باید گزینه‌ی ب را انتخاب کنیم.
فهم درستی از پزشکی مبتنی‌بر شواهد، و نقدهای وارد بر آن و پاسخ به آن نقدها، برای درک بهتر آنچه در مرزهای علوم اجتماعی می‌گذرد نیز لازم است. امروزه دسته بزرگی از حوزه‌هایی که در آنها اقداماتی انجام می‌شود از پزشکی مبتنی‌برشواهد الگو گرفته‌اند و به اقدامات مبتنی‌برشواهد معروف شده‌اند:
Evidence-Based Practice
معروفترین آنها سیاست‌گذاری، قانون‌گذاری، آموزش‌وپرورش، مدیریت، و طراحی مبتنی‌برشواهد هستند.
پس ببینیم پزشکی مبتنی‌برشواهد یعنی چه
به بیانی ساده، در پزشکی مبتنی‌برشواهد منظور از «شاهد» نتایج مقالاتی‌ست که در ژورنال‌های معتبر پزشکی چاپ شده‌اند. به عبارتی، پزشکی مبتنی‌برشواهد یعنی نوعی از اقدام پزشکی که در آن پزشک باید اولویت تام در مداخلات پزشکی را به آخرین دست‌آوردهای پزشکی بدهد، و نه به تجربه‌های شخصی، شهود، یا حتی مکانیسم‌هایی که از کارکرد بدن می‌داند.
منطق پشت سر پزشکی مبتنی‌برشواهد بسیار ساده است:
اگر تجربه‌ی شخصی پزشک، شهود او، یا مکانیسم‌هایی که بیان می‌کند، و مطابق آنها رژیم درمانی خاصی را پیشنهاد می‌کند، درست باشند باید رژیم درمانی در جریان آزمایش نیز کارآمدی خود را نشان دهد. در حالیکه کاملا ممکن است رژیم درمانی در واقع مفید نباشد
اما به هر علتی بیمار بهبود یابد، و ما به اشتباه تصور کنیم علت بهبودی بیمار کارآمدی رژیم درمانی توصیه شده توسط پزشک است.
چطور مطمئن شویم که واقعا رژیم درمانی معرفی شده در درمان بیماری مؤثر است و تجربه‌ی پزشک حظی از واقعیت دارد؟ ساده‌ترین پاسخ این است که از آمار کمک بگیریم. اگر این رژیم درمانی بتواند به نحو معناداری بیمارانی را که در گروه آزمایش قرارگرفته و رژیم درمانی دریافت کرده‌اند، نسبت به بیماران گروه کنترل که دارونما دریافت کرده‌اند بهبود بخشد، آنگاه می‌توانیم به آن رژیم درمانی اعتماد کنیم.
طبیبی که بر اساس تجربه‌های خود رژیم درمانی خاصی را پیشنهاد می‌دهد به نحوی ضمنی مدعی است که هرچند آمارگیری نکرده اما مطابق آنچه «در خاطر دارد» این رژیم دارویی در موارد مشابه قبلی جواب داده است. آشکار است که این دفاع ایرادهای زیادی دارد. از جمله:
یک. شاید حافظه‌ی پزشک به خوبی یاری نکند. روان‌شناسان از پدیده‌ای به نام “سوگیری تأیید” سخن می‌گویند. گرایش ذهن آدمی بدان سمت است که موارد مؤید ذهنی خود را به خاطر بسپارد و موارد ابطال‌کننده را نادیده بگیرد. پزشک نیز یک انسان است و وقتی به کارآمدی رژیم درمانی پیشنهادی خود باور دارد بیمارانی را که با آن رژیم بهبود نیافته‌اند نادیده می‌گیرد یا استثنا می‌پندارد و فقط افرادی را که بهبودیافته‌اند به عنوان تأییدی بر نظر خود به خاطر می‌سپارد (هرچند که ممکن است بهبودی بسیاری از آنها نیز ربطی به رژیم درمانی پیشنهادی نداشته باشد).
دو. ممکن است رژیم درمانی پیشنهادی واقعا مؤثر باشد؛ اما درمان پیشنهادی دیگر همکاران او «مؤثرتر» باشد. چه کسی می‌تواند میان این رژیم‌های رقیب داوری کند؟! وقتی تجربه‌های دو پزشک مجرب، دو رژیم درمانی متفاوت را پیش روی ما می‌نهند به دستورات کدامیک عمل کنیم؟
پزشکی مبتنی‌برشواهد راه حل ساده‌ای دارد: آزمایش کنید! به نحوی عینی و مستقل از دعاوی دو پزشک مجرب، رژیم‌های درمانی آنها را آزمایش کنید و نتایج آزمایش را از تیغ داوری‌های سختگیرانه‌ی داوران نشریات معتبر پزشکی بگذرانید. اگر نتایج مجوز نشر را گرفتند حالا با اطمینان بیشتری می‌توانیم به رژیم درمانی پیروز شده اعتماد کنیم.
نقادان ایرادهایی را وارد می‌دانند: چقدر می‌شود به فرایند داوری مقالات اعتماد کرد؟ از کجا معلوم که داده‌ها جهت انتشار دستکاری نشده‌باشند؟ از کجا معلوم که شرکت‌های بزرگ دارویی در انتشار داده‌ای اعمال نفوذ نکنند؟
همه‌ی این “امکان‌ها” وجود دارند. نکته اینجاست که راهکار جایگزینی وجود ندارد. بنابراین کماکان به‌رغم این امکان‌ها این راه‌حل مطمئن‌تر است.
اتفاقا اینکه داده‌های نشریافته در نشریه‌های پزشکی خطاپذیر و اصلاح‌پذیر هستند باعث می‌شود پزشکی پیشرفت کند. تجربه‌های شخصی پزشک، با مرگ او از بین می‌روند، اما وقتی این تجربه‌ها در قالب فرضیه‌هایی عرضه و آزموده شوند، خواه تایید شوند خواه رد، به پیشرفت پزشکی کمک می‌کنند. به همین دلایل ساده و کاملا منطقی است که پزشکی مبتنی‌برشواهد رقبای سنتی خود را کنارنهاده و امروزه تبدیل به پارادایم رایج پزشکی در غرب شده است.
بنابراین از این پس حاذق بودن پزشک را به میزان کاوش او در یافتن آخرین داده‌های پزشکی مرتبط با بیماری و توانمندی استفاده‌ی درست از آن در نظر آوریم و نه آنکه او تجربه‌های شخصی زیادی دارد.
تجربه‌ی شخصی پزشک فقط در مواردی می‌تواند مبنای عمل قرار گیرد که با بیماری تازه‌ای روبرو باشیم که برای آن یافته‌ای وجود نداشته باشد. هرچند در این مورد نیز تضمینی نیست که توصیه‌های یک پزشک تازه‌کار بهتر از توصیه‌های پزشک مجرب نباشد اما معقول‌تر می‌نماید که به سخنان پزشک مجرب گوش دهیم. در غیراین‌صورت، همواره باید آخرین داده‌ها را مبنای مداخلات پزشکی قرار داد.
پاسخ به برخی نقدهای وارد بر “پزشکی مبتنی‌برشواهد”
از زمان رواج پزشکی مبتنی‌برشواهد نقدهای زیادی بر آن وارد شده است. در اینجا به دو مورد از قوی‌ترین آنها اشاره می‌شود:
الف. حدودا دو دهه است که می‌دانیم شواهد نشریافته در مهمترین ژورنال‌های علمی، از جمله آنها که در حوزه‌ی پزشکی نشر یافته‌اند، بسیار بیش از حد انتظار ما خطا دارند تاجاییکه وقتی پژوهشگران در صدد تکرار پژوهش‌ها برمی‌آیند بسیار بیش از انتظار اولیه با نتایج متفاوتی مواجه می‌شوند. به این پدیده «بحران تکرارپذیری» می‌گویند. مطابق این نقد پرسشی پیش رو است: اگر این شواهد تا این حد در معرض خطرند پس چرا کماکان باید آنها را بر تجربه‌ی پزشک ارجحیت دهیم؟
ساده‌ترین پاسخ این است که به هنگام هر اقدامی (از جمله در اقتصاد و سیاست، و نه فقط در پزشکی) باید از میان راهکارهای پیش رو آن را که کارآمدتر است برگزینیم. با آنکه شواهد منتشرشده خطاپذیرند اما کماکان به سه دلیل بر تجربه‌ی پزشک ارجح و از آن کارآمدترند:
یک. تجربه‌ی پزشک نیز کاملا خطاپذیر است. وقتی می‌گوییم داده‌های تجربی خطاپذیرند باید بدانیم که رقیب آن، در اینجا یعنی تجربه‌ی شخصی پزشک، خطاهای بیشتری دارد. چرا بیشتر؟
دو. زیرا از آنجا که نتایج آزمایش‌ها در مقالات ثبت شده‌اند در عمل امکان ابطال آنها وجود دارد و بنابراین فرایند پالایش در علم جهت حذف خطاها فعال است. اما تجربه‌های گذشته‌ی پزشک در جایی ثبت نمی‌شود که متوجه حذف خطا در آن شویم. اصلاً چگونه در عمل می‌توان خطاهای پزشک را ردیابی کرد؟
سه. شاید در پاسخ بتوان گفت که عینی‌ترین راه، شکایت بیماران است. اتفاقا همین پاسخ است که بهترین دلیل را برای ارجحیت دادن پزشکی مبتنی‌برشواهد فراهم می‌آورد. دلیل آن به اختصار این است:
فرض کنید بیمار از نحوه‌ی مداخلات پزشکی یک پزشک ناراضی باشد و در نهایت به دادگاه پزشکی شکایت برد. کمیته‌ی پزشکان حاضر در دادگاه به بررسی اقدامات پزشک می‌پردازد تا قضاوت کند که آیا وی کار خود را به درستی انجام داده است یا نه؟ فرض کنید در نتایج اولیه‌ی بررسی به‌نظر می‌رسد که حق با بیمار است. بنابراین کمیته از پزشک توضیح می‌خواهد.
پزشک از اقدام خود به دو شکل دفاع می‌کند:
یک. به مقاله‌ای که در یک ژورنال معتبر علمی منتشر شده اشاره می‌کند؛
دو. به تجربه‌ی سالیان گذشته‌ی خود اشاره می‌کند.
خود را جای کمیته‌ی پزشکی بگذاریم و حکم دهیم. به نظر می‌رسد استدلال نخست، دفاع قوی‌تری است: زیرا پذیرش استدلال دوم توسط کمیته به این معنا است که هر اقدام پزشکی، ولو نامعقول، هیچگاه محکوم نمی‌شود. در این حالت راه حذف خطا را مسدود کرده‌ایم و از منظر تکاملی بدون حذف خطا بهبود در شرایط ناممکن است و راه پیشرفت در پزشکی را سد می‌کند.
ب. نقد دوم آن است که پزشکی مبتنی‌برشواهد با تأکید بیش از حد بر شواهد تجربی از پس نقدهای وارد بر تجربه‌گرایی افراطی برنمی‌آید. یکی از آن نقدها همان است که در بالا اشاره شد: اینکه داده‌های تجربی خطاپذیرتر از آنند که مبنای اقدامات عملی قرار گیرند. اگر پاسخ به آن نقد را در بالا پذیرفتید به سراغ نقد دوم بروم: اینکه داده‌ها نظریه‌بارند (یعنی برخلاف تصور رایج، داده‌های تجربی گزارشی عینی و واقع‌نما از جهان عرضه نمی‌کنند بلکه حداقل تاحدی تابع پیش‌فرض‌های مشاهده‌گر هستند).
در پاسخ به این نقد باید گفت هرچند این سخنی کاملا درست است اما کماکان دلیلی بر ارجحیت ندادن پزشکی مبتنی‌برشواهد نیست. زیرا اگر پژوهشگر علوم پزشکی دسته‌ای از پیش‌فرض‌های ناگفته را مبنای کار خود قرار داده و نتایج را منتشر کرده، تجربه‌های شخصی پزشک نیز به نحوی پررنگ‌تر نظریه بارند! با یک تفاوت: با ابطال یک داده‌ی منتشر شده، به طور غیرمستقیم پیش‌فرض‌هایی که مشاهدات بر آنها مبتنی بودند نیز تضعیف می‌شوند. از آنجا که مقالات در عرصه‌ی عمومی منتشر می‌شوند، ردیابی و تشخیص پیش‌فرض‌های پژوهشگر علوم پزشکی راحت‌تر از پیش‌فرض‌های پزشک است.
خلاصه آنکه:
یک: وقتی سخن از اقدامات عملی است همواره به جای نقدهای یک‌سویه، باید دید که آن نقدها به چه میزان به نظریه‌های رقیب نیز واردند و در مقایسه، اقدام کارآمدتر را برگزید. پزشکی مبتنی‌برشواهد کارآمدتر از رقبایش است.
دو: پزشکی مبتنی‌برشواهد از تجربه‌ی شخصی پزشک، شهود او، و تبیین‌هایی که با ذکر مکانیسم‌ها عرضه می‌کند «تأکیدزدایی» می‌کند و نه آنکه آنها را یکسره طرد کند. وقتی شواهد پزشکی متناقضی پیش رو باشند، یا اصلا در حوزه‌ای مقاله‌ای نشر نیافته باشد، بدیهی است که آنچه از آن تأکیدزدایی شده بود مجدد مورد توجه قرار گیرد.
(نگارنده تحلیل سایر نقدها به پزشکی مبتنی‌برشواهد را در دو مقاله‌ی پذیرفته‌شده برای چاپ در «دایره‌المعارف اخلاق پزشکی اسلامی» آورده است که پس از چاپ در همین‌جا بازنشر خواهند شد.)
نیاز به «نظریه» در پزشکی مبتنی برشواهد (۱):
استدلالی برای نادیده گرفتن هر پیشنهاد به ظاهر بی‌ضرری در درمان
تا به اینجا، در پست‌های قبلی، گفته شد که اولویت در مداخلات پزشکی «باید» مبتنی بر شواهدِ «معتبر» باشد. و باز گفته شد در مواردی مانند آغاز همه‌گیری کووید ۱۹ که هیچ داده‌ی معتبری برای مداخلات درمانی وجود نداشت پزشکان موجه بودند تا بر اساس مکانیسم‌هایی که معرفی می‌کنند، یا بر اساس تجربه‌های شخصی روزهای نخست، اقدام به درمان کنند.
در دو هنگام دیگر می‌توان عقل‌گرایانه، یعنی با مبنا قرار دادن نظریه‌های عام پزشکی، کار را به پیش برد: برای ترک اقدام یا نادیده گرفتن هر توصیه‌ی «ظاهرا» بی‌ضرری؛ و به هنگام طرد شواهد زرد (این مورد در پست بعد می‌آید.)
هرچند پزشکی مبتنی بر شواهد می‌گوید اقدامات پزشک باید مبتنی بر شواهد باشد، اما برای اقدام نکردن، یا نادیده گرفتن بسیاری از پیشنهادات، می‌توان عقل‌گرایانه تصمیم گرفت. هر روزه می‌شنویم که اطلاعاتی در شبکه‌های مجازی منتشر می‌شود مبنی بر اینکه «مثلا» خوردن سیر فلان سرطان را درمان می‌کند یا مانع ابتلا به آن می‌شود. (سیر تنها به عنوان مثال ذکر شده است.) در توجیه این سنخ دعاوی معمولا دو نوع استدلال عرضه می‌شود که هیچکدام معتبر نیستند.
الف. مدعی شاهدی ندارد جز شهود خود یا تجربه‌های شخصی خود و یا ارجاع به مکانیسم‌هایی برگرفته از طب سنتی. در پست‌های قبل گفته شد پزشکی مبتنی بر شواهد به چه دلایلی این موارد را نادیده می‌گیرد. اما در این حالت مدعی ممکن است به جای عرضه‌ی شاهد، از مخالفان این ادعا شاهدی برای نقض ادعایش بطلبد: «اگر مخالفی آزمایشی ترتیب بده و نادرستی سخن من را اثبات کن. مگر مدعی نیستی که پزشکی باید مبتنی بر شواهد باشد؟ سخن من ابطال‌پذیر است و بنابراین علمی است. تو اگر گمان داری نادرست است این سخن را در عمل آزمون کن و نادرستی دعوی من را نشان بده.»
خطای این استدلال کجاست؟ به غیر از سیر، بیشمار ماده‌ی غذایی وجود دارد که «ممکن است» بر درمان بیماری‌ها اثر داشته باشند. آزمودن همه‌ی آنها نیازمند صرف وقت و انرژی است. بعلاوه از منظری اخلاقی نمی‌توان بر اساس هر امکانی بیماران را به دسته‌ی کنترل و آزمایش درآورد و هر دعوی‌ای را بر روی آنها آزمود. اجرای هر آزمایش در پزشکی نیازمند طرحنامه‌ی توجیهی است که عموما توجیه آن به صورت عقل‌گرایانه و بر اساس دانش زمینه‌ای پزشکی (که البته خود مبتنی بر شواهد تجربی گذشته است) انجام می‌شود.
ب. اما ممکن است مدعی در توجیه پیشنهاد خود استدلالی را صورتبندی کند. مثلا بگوید «مطابق شواهد معتبر، سیر سرشار از مواد مفیدی است که به بهبود سیستم ایمنی کمک می‌کند. همچنین شواهد نشان می‌دهند سیستم ایمنی قوی در درمان سرطان نقش مهمی دارد. پس مصرف سیر سرطان را درمان می‌کند.»
پاسخی به این سنخ از استدلال‌ها:
ممکن است «بین الف و ب همبستگی برقرار باشد» و «بین ب و ج نیز همبستگی برقرار باشد» اما «بین الف و ج همبستگی وجود نداشته باشد».
مثلاً، همبستگی مثبتی میان مصرف شکر و وزن افراد مشاهده می‌شود. همچنین همبستگی مثبتی میان وزن افراد و قد آنها وجود دارد. و کاملا ممکن است همبستگی‌‌ای میان مصرف شکر و قد افراد وجود نداشته باشد.
بنابراین پزشکی مبتنی بر شواهد داده‌هایی را که مستقیما یک همبستگی را سنجیده باشند بر آنها که به نحوی استدلالی وجود یک همبستگی را «استنباط» کرده باشند ترجیح می‌دهد. و به همین دلیل کاملا ممکن است شواهد تجربی اثر مثبت مصرف روزانه‌ی سیر را بر تقویت سیستم ایمنی نشان دهند و یافته دیگری تاثیرات ایمنی قوی را بر درمان سرطان نشان دهد با این حال مصرف سیر سرطان را درمان نکند.
بنابراین پژوهشگران پزشکی برای نادیده گرفتن پیشنهاداتی از این دست نیازی به آزمایش ندارند؛ و البته واضح است که مانعی نیز بر آزمایش در باب پیشنهادات «معقول» نمی‌گذارند. نکته اینجاست که با نادیده گرفتن این سنخ پیشنهادات کاری «غیرعقلانی» نکرده‌اند. اگر یک آرسی‌تی (کارآزمایی کنترل‌شده‌ی تصادفی) معتبر نقش مثبت مصرف سیر را در پیشگیری یا درمان سرطان نشان داد «باید» آن یافته را جدی بگیریم. اما بدون انجام چنین آزمونی، از آنجا که چنین پیشنهاداتی ممکن است در بیمار توهم کارآمدیِ درمانی راحت‌تر و کم ضرر‌تر را ایجاد کنند و سبب عدم پیگیری مداخلات کارآمد علمی شوند، توصیه کردن آنها نه تنها معقول نیست بلکه به لحاظ اخلاقی نادرست است. (پست بعدی را ببینید.)
به این ترتیب هرچند فلسفه‌ی پزشکی مبتنی برشواهد تجربه‌گرایانه است، به معنای بی‌توجهی آن به استدلال‌های نظری و معقول نیست. با همین استدلال‌های نظری است که به نادیده گرفتن اقداماتی که صرفا مبتنی بر استدلال‌اند، مجازیم.
نیاز به «نظریه» در پزشکی مبتنی برشواهد (۲):
توجیهی عقلانی و اخلاقی برای بی‌توجهی به «شواهد زرد»
کم نیستند نشریه‌هایی با ظاهری علمی، اما زرد، که مثلا به نشر دعاوی هومئوپاتی و دیگر شبه‌پزشکی‌ها اختصاص دارند. این از بزرگترین معضلات پیشِ روی پزشکی مبتنی برشواهد است زیرا از اصطلاح «مبتنی بر شواهد» سوء‌استفاده می‌شود: مقاله‌ای که مثلا مدعی است با مصرف داروهای هومئوپاتی سرطان درمان می‌شود.
فرض کنید یک هومئوپات برای درمان سرطان داروی الف را پیشنهاد کرده و برخی از مردم نیز به این دارو اقبال نشان داده‌اند. طرفدار پزشکی رایج برای نشان دادن ناکارآمدی داروی الف در درمان سرطان یک آر.سی.تی (کارآزمایی کنترل‌شده‌ی تصادفی) طراحی می‌کند و نشان می‌دهد که اثرات داروی الف در درمان سرطان بیش از اثر دارونما نیست و نتایج را در یک ژورنال معتبر پزشکی منتشر می‌کند. (البته به فرض اینکه یک ژورنال معتبر پزشکی بپذیرد که این مقاله را چاپ کند. ادامه را ببینید.)
خوشبختانه هومئوپات مورد نظر این مثال نیز تجربه‌گراست و از آنجا که دعوی اصلی پزشکی مبتنی برشواهد را پذیرفته قبول می‌کند که داروی الف در درمان سرطان مؤثر نیست. اما کماکان در دفاع از هومئوپاتی می‌گوید «این پژوهش تنها نشان داده است که داروی الف برای درمان سرطان کارآمد نیست. اما نشان نداده است که داروی هومئوپاتی ب نیز برای درمان سرطان مناسب نیست. بیایید داروی ب را امتحان کنید. من در کلینیک خود آن را آزموده‌ام و نتایج مثبت آن را نیز در ژورنال هومئوپاتی بریتانیا نشر داده‌ام.» فعلا به غیراخلاقی بودن آزمودن این سنخ داروها بر بیماران گروه آزمایش توجه نکنیم و فرض کنیم داروی ب را نیز می‌آزماییم و ناکارآمدی داروی ب هم بر درمان سرطان آشکار می‌شود. اما کماکان هومئوپات مورد نظر می‌تواند داروهای پ، ت، ث و غیره را معرفی کند. اگر بخواهیم صرفا مبتنی بر شواهد عمل کنیم از آنجا که تعداد بیماری‌ها بسیار زیادند و تعداد داروهای پیشنهادی نیز می‌تواند بیشمار باشد هیچگاه نمی‌توانیم تمامی دعاوی هومئوپاتی را در آزمون رد کنیم. پزشکی رایج، به سه دلیل عمده دعاوی هومئوپات‌ها را، هرچند در ژورنال‌هایی نشر یافته باشند طرد می‌کند و آنها را به عنوان شواهدی بر درمان درنظر نمی‌گیرد: دعاوی تجربه‌گرایانه، دلایل عقل‌گرایانه، و دلایل اخلاقی.
دلایل تجربه‌گرایانه: هرچند که کارآمدی همه‌ی داروهای هومئوپاتی را در آر.سی.تی‌ها نیازموده‌ایم اما چند موردی که آزموده‌ایم ناکارآمد بوده‌اند و اثری بیش از دارونما نداشته‌اند.
دلایل عقل‌گرایانه: توصیفات و تبیین‌های پشت سر هومئوپاتی با بدنه‌ی علم رایج ناهمخوان است و بنابراین پزشکی رایج دلیلی برای آزمودن آنها نمی‌بیند. مشابه این سنخ دعاوی بسیار است (درمان سرطان با مصرف سیر را در پست قبلی ببینید) و وقت و انرژی پژوهشگران باید به طرح‌هایی تعلق گیرد که توجیه عملی داشته باشند.
برای درک بهتر این نکته خود را جای کمیته‌ی پژوهش یک دانشگاه پزشکی قرار دهیم. بودجه‌های تحقیقاتی که در اختیارمان است محدود است. تعداد پژوهشگران نیز محدود است. با مقدار خاصی از بودجه فقط می‌توانیم مجوزی را برای یکی از پژوهش‌‌های زیر صادر کنیم. پژوهشی که در آن:
1. کارآمدی یک داروی هومئوپاتی در درمان کووید سنجیده می‌شود.
2. کارآمدی مصرف روزانه یک حبه سیر در درمان کووید سنجیده می‌شود.
3. کارآمدی یک داروی جدید، که ارائه‌دهندگان طرح در توجیه آن به کارکرد دارو در ایجاد اختلال در متصل شدن ویروس کرونا به سلول‌های ریه سخن گفته‌اند، در درمان کووید سنجیده می‌شود.
به وضوح اگر خود را جای کمیته بگذاریم از میان این سه به سومی مجوز خواهیم داد. تفاوت سومی با دو تای قبلی معرفی یک مکانیسم است که البته مقبولیت آن مکانیسم ریشه در شواهد تجربی در سطح فیزیولوژیِ پزشکی دارد. به عبارتی توجیهی عقل‌گرایانه برای انجام یک آر.سی.تی تجربی عرضه شده است و کمیته توجیه عرضه شده را «معقول» ارزیابی کرده است.
دلایل اخلاقی: بهترین توجیه ما در صدور این مجوز، که عقل‌گرایانه اتخاذ شد، دلایل «اخلاقی» است. هرچند لازم است اما کافی نیست که رضایت بیمارانی که دارو بر روی آنها آزموده می‌شود جلب شود.
پیشنهاددهندگان باید توجیهی عقلانی برای این پیشنهاد خود داشته باشند تا توصیه‌ی آنها اخلاقی به حساب آید. بدون چنین توجیه‌هایی رضایت بیماران محصول اطلاعات کافی نبوده است و آزمایشی که انجام می‌شود اخلاقی نیست.
به همین دلایل است که در بالا گفته شد پزشکی رایج، دیگر دعاوی هومئوپات‌ها را، ولو در ژورنال‌هایی نشر یافته باشد، نمی‌سنجد و اگر پژوهشی نیز در این حوزه انجام شود و ناکارآمدی بیشترِ هومئوپاتی را نشان دهد برای انتشار در یک ژورنال معتبر پزشکی بخت کمتری پیدا می‌کند.
(ادامه‌ی بحث را در مطلب بعدی ببینید.)
تبیینی تکاملی برای محافظه‌کاری در پزشکی
از کجا معلوم که برخی یافته‌های نوین پزشکی که از منظر پزشکی رایج غیرمنتظره هستند (صرفا به این دلیل که با بدنه‌ی دانش پزشکی رایج نمی‌خوانند) طرد نشوند؟ از کجا می‌دانیم که با نادیده گرفتن، و طرد برخی یافته‌ها، و “زرد” نامیدن آنها روش‌های درمانی کارآمدی را نادیده نگرفته‌ایم؟ از کجا معلوم که مثلا مصرف سیر سرطان‌ها را درمان نکند؟
فرض کنید در جزیره‌ای گیر افتاده‌ایم که مملو از میوه‌های رنگارنگ است. برخی از میوه‌ها را می‌شناسیم و تعدادی را نه. کدام میوه‌ها را خواهیم خورد؟ به وضوح آنها را که از قبل می‌شناسیم.
منطقا ممکن است میوه‌های ناشناس ارزش غذایی بالاتری داشته باشند؛ اما همچنین ممکن است سمی باشند. ما محصول راهبردهای تکاملی‌ای هستیم که طی هزاره‌ها، از راه آزمون و خطاهای مکرر، به نقاط بهینه‌ای رسیده‌ایم و آموخته‌ایم چگونه محتاطانه، چیزهای جدید، از جمله میوه‌های جدید را نیز امتحان کنیم. بین خطر مسموم شدن در اثر خوردن میوه‌ای ناشناس، و خطر مرگ از گرسنگی، بهینه عمل می‌کنیم و آنچه را به امن بودن آن اطمینان داریم بر آنچه از آن نامطمئن هستیم ترجیح می‌دهیم. هر چند این ترجیح مصون از خطا نیست.
برخی از افراد که به تجربه‌های جدید بازتر هستند، به سراغ میوه‌ی ناشناس می‌روند. ابتدا فقط آن را مزه می‌کنند و در صورت رسیدن به اطمینانی نسبی از غیرسمی بودن آن، طی چند روز بعد همگان به خوردن آن میوه‌ی جدید مشغول می‌شوند. به این ترتیب با وجود شواهدی جدید، دانش زمینه‌ای افراد گروه به روز شده است و اکنون در دانش زمینه‌ای ایشان میوه‌ی جدید نیز خوراکی محسوب می‌شود.
از این تمثیل می‌توان به فهمی تکاملی از منطق حاکم بر پزشکی رایج رسید: پزشکی وقتی داده‌ای غیرمنتظره را جدی می‌گیرد که به نحو قابل توجهی قانع شود فایده‌های روش جدید بر هزینه‌های احتمالی آن فزونی دارند.
در ادامه دو مثال برای این دعوی ذکر می‌شود.
یک. در زمان شیوع کووید پژوهشگران حوزه‌ی واکسن می‌توانستند مجوز ورود نخستین واکسن‌ها را زودتر صادر کنند. اما بسیار محافظه‌کارانه مجوزها صادر شد. هرچند با این کار جان دسته‌ای از انسان‌ها از بین رفت اما حالتی را در نظر آورید که واکسن ناموفق، یا حتی آسیب‌زایی، وارد بازار می‌شد. در آن صورت نه فقط ممکن بود جان دسته‌ی بزرگتری به خطر افتد بلکه اعتبار پزشکی هم خدشه‌دار می‌شد و برای دسته‌ای از مخالفان واکسیناسیون کودکان نیز دستاویزی در ترغیب والدین برای امتناع از واکسیناسیون نوزادان‌شان می‌شد.
بنابراین نخستین مقالاتی که موثر بودن برخی واکسن‌ها را نشان می‌داد با درنگ‌هایی محافظه‌کارانه منتشر شدند و پس از آن نیز، به‌رغم تمامی فشارهای اجتماعی، مجوز این واکسیناسیون با تاخیر صادر شد. هرچند شواهد بسیاری وجود داشت، پژوهشگران پزشکی با توجه به دانش نظری پزشکی، مشغول ارزیابی پیامدهای اقدامات احتمالی خود بودند. تا به جایی رسیدیم که مدل‌ها (که قطعا خطاپذیرند) نشان می‌دادند که درنگ بیشتر جایز نیست و هزینه‌ی تاخیر بیشتر، بیش از خطرات ناموفق بودن واکسن است. این بار با سرعت بالا، مجوز واکسیناسیون عمومی را صادر کردند.
دو. مثال دوم نیز از طب عفونی است تا نشان دهد یافته‌های اصیل، هرچند بسیار غیرمنتظره باشند، بالاخره وارد بدنه‌ی پزشکی می‌شوند. پس از اکتشافات پاستور، اجماعی شکل گرفت که عامل عفونت‌ها میکروارگانیسم‌ها هستند. اما در دهه‌ی ۱۹۸۰ عفونتی معرفی شد که عامل آن باکتری، ویروس، قارچ، پروتوزئر یا سایر ارگانیسم‌های عفونت‌زا نبود؛ بلکه یک پروتئین بود. با این حال، این یافته‌ی غیرمنتظره وارد پزشکی شد. وقتی اجماع پژوهشگران علوم پزشکی بر آن واقع شد که داده‌ای که نشان می‌داد علت جنون گاوی پریون (نوعی پروتئین) است معتبرست، دانش زمینه‌ای پزشکی به روز شد.
بنابراین، به پشتوانه‌ی منطقی تکاملی، پزشکی رایج به نحوی محافظه‌کارانه جلو می‌رود اما خود را به روز می‌کند.
پزشکی در مقام اقدام باید مبتنی بر شواهد تجربی باشد، ولی در طرد یافته‌های زرد به نحوی عقل‌گرایانه و مبتنی بر دانش زمینه‌ای پزشکی، که البته خود مبتنی بر دسته‌ای شواهد قدیمی‌تر و جاافتاده است، عمل می‌کند. مثال‌های بالا نشان می‌دهند که یافته‌های اصیل هرچند غیرمنتظره باشند وارد بدنه‌ی پزشکی خواهند شد و بنابراین محافظه‌کاری پزشکی در طرد یافته‌های زرد معقول است و در مقابل، پذیرش هر شیوه‌ی درمانی، به بهانه‌ی اینکه از کجا معلوم مفید نباشد نامعقول است. این کار مانند آن است که به هنگام ورود به جزیره نخستین میوه‌ها را نیازموده بخوریم.
تحليلی تكاملی از پزشكی مبتنی بر شواهد
پزشکی مبتنی بر شواهد پارادایم رایج پزشکی است که از زمان رواج آن در آغاز دهه‌ی ۱۹۹۰، هم از خارج از پزشکی رایج، از جمله از جانب آنچه به طب‌های مکمل و جایگزین موسوم است، و هم از درون پارادایم رایجِ پزشکی نقدهایی به آن وارد شده است.
در مقاله‌ای که با عنوان «تحليلی تكاملی از پزشكی مبتنی بر شواهد» در شماره‌ی اخیر نشریه‌ی فلسفه علم منتشر شده تلاش شده است که دفاعی جدید، و از منظر معرفت‌شناسی تکاملی، در پاسخ به نقدهای مطرحه عرضه شود. در چکیده مقاله آمده است:
«اين مقاله دفاعيه‌ای تكاملی از پزشكی مبتنی بر شواهد به عنوان رويكردی به پزشكی‌ست كـه مبنـاي اصـلی مـداخلات درمـانی را پـژوهش‌هـای نشـريافتـه در نشـريات معتبـر پزشـكی درنظر می‌گيرد. در اين رويكرد از تجربه‌های شخصی، شهود پزشك، و تبيين‌های مكانيكی براي انجام مداخلات پزشكی تأكيدزدايی می‌شود. از زمان رواج پزشكي مبتني بـر شـواهد نقـدهای زيادی بر آن وارد شده است. در اين مقاله بـه دو مـورد اشـاره مـیشـود. نخسـت آنكـه بحـران تكرارپذيری ابتنای پزشكی بر شواهد نشريافته در نشريات را زيـر سـوال مـی‌بـرد. دوم آنكـه پزشكی مبتنی بر شواهد بر نوعی تجربه‌گرايی افراطی مبتنی است در حاليكه نقدهای زيادی بـه اين سنخ تجربه‌گرايی وارد است.
در مقاله، از منظر تكاملی پاسخ‌هایی به اين نقدها عرضه شده اسـت. همچنين خواهيم ديد كه چگونه می‌توان در سايه‌ی اين نقدها مبانی نظـری پزشـكی مبتنـی بـر شواهد را به روزرسانی كرد. در اين راستا دفاعی عرضه مـیشـود كـه در دو هنگـام مـي‌تـوان عقل‌گرايانه، يعني با مبنا قرار دادن نظريه‌های عام پزشكی، كار را به پيش برد:
يك. بـه هنگام تـرك اقدام يا ناديده گرفتن هر توصيه‌ی «ظاهرا» بی‌ضرری؛
دو. به هنگام طرد شواهد نامعتبر.
در انتهای مقاله اشاره می‌شود كه هرچند ممكن است كه اين ناديده گـرفتن‌هـا در شـرايطی از سـرعت ورود داده‌های جديد به پزشكی بكاهد اما از منظر تكاملی اين حد از محافظه‌كاری برای حفـظ اعتبار پزشكی ضروری است.»
دعوی مقاله آن است که بی‌تردید هر پارادایمی قابل اصلاح است که در بطن این سخن باز بودن به نقدها قابل استباط است.
با این حال، از منظر معرفت‌شناسی تکاملی، در فرایند رقابت میان پارادایم‌های رقیب در طب، پزشکی مبتنی برشواهد نسبت به رقبای خود ارجح است.
اصل مقاله از لینک زیر قابل دانلود است: